Прежде всего необходимо улучшить питание обычно истощенного больного, ликвидировать -явления обезво- женности, усилить функцию гладкой мускулатуры желудка и, наконец, уменьшить явления гастрита.
Основные терапевтические мероприятия сводятся к следующему:
1. Постельный режим.
2. Диета типа стола № 1а для уменьшения явлений гастрита; позднее назначается стол № 16 и т. д. Необходимо только несколько ограничить количество жиров.
3. При обезвоженности больного рекомендуются очень теплые (39°) всасывательные клизмы по одному стакану 3—4 раза в день или, еще лучше, капельные клизмы (1—1,5—2 л) из 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. При надобности можно вводить жидкость и под кожу.
При явлениях хлоропении рекомендуется внутривенное введение гипертонического раствора поваренной соли (10%’ раствор в дозе 10—20 мл).
4. Инъекция стрихнина и витамина B в течение довольно длительного времени. Назначение витамина С обязательно.
5. Промывание желудка, которое следует проводить не утром, как это нередко делается, а вечером, перед сном (промывание до чистых промывных вод). Это устраняет застой, дает покой желудку в ночное время и быстро способствует ликвидации обострения гастрита и устранению двигательной недостаточности.
Двигательная недостаточность желудка при наличии обострившейся язвы, требует проведения обычного противоязвенного лечения с дополнительным использованием указанных выше мероприятий.
Оперативное лечение язвенной болезни (показания и результаты)
Советскими хирургами (Вишневский, А. А. Вишневский, Е. JI. Березов, В. С. Левит, Б. С. Розанов, Б. А. Петров,
А. В. Мельников, А. Т. Лидский и др.) много сделано для того, чтобы совместно с терапевтами помочь больному, страдающему язвенной болезнью. В настоящее время выработана техника операции, определенные показания к ней, и в этом вопросе существует полное единство мнений. Ни один ‘Квалифицированный хирург не будет оперировать больного, не .проведшего в течение
2—3 лет повторных курсов противоязвенною лечения, кроме случаев, когда для этою имеются особые показания. Ни один из (квалифицированных терапевтов не станет .подвергать больного ненужному курсу противоязвенного лечения при наличии абсолютных показаний к операции.
Механизм действия оперативного вмешательства довольно сложен и не совсем выяснен. При резекции желудка удаляют видимые язвы и зоны наиболее частой’ их локализации. В результате происходит подавление секреторной функции желудка и улучшается его эвакуа- торная функция.
После операции, почти как правило, развивается гистаминорефрактерная ахилия, включая полное исчезновение ферментов. Следует полагать, что в основе ее лежат глубокие анатомические изменения слизистой оболочки желудка. Причины развития последних еще не ясны, но наиболее вероятно, что указанная операция производит глубокие нарушения иннервации, приводя к последующей атрофии слизистой желудка.
Принимая во внимание роль привратника в развитии второй рефлекторно-химической фазы пищеварения (Г. П. Зеленый, В. В. Савич, И. С. Эдкинс), можно думать, что и этот момент имеет большое значение.
У некоторых больных (10—25%) после резекции секреторная функция желудка сохраняется. С точки зрения прогноза это неблагоприятно, так как у подобных больных язвы часто рецидивируют.
Причины, почему после операции резекции остается сохраненной секреторная функция желудка, различны. У некоторых больных это происходит вследствие недостаточной по объему (меньше половины) резекции («экономная» резекция). В этих случаях дополнительное оперативное вмешательство приводит к развитию ахилии. У других больных, несмотря на обширную резекцию и оставшуюся небольшую культю, ахилия не развивается. Причины этого явления остаются до сих пор неразрешенными; на возможных сложных гипотезах, не имеющих пока практического значения, мы останавливаться не будем.
Следует согласиться с Е. Березовым, предлагающим следующую градацию показаний к оперативному вмешательству. Он делит показания на: 1) абсолютные,
а) перфорации,
преперфоративное состояние, б) стеноз рубцовый и двухполостной желудок и ав) подозрение на переход в рак. Условно абсолютные показания: а) пенетри-
рукмцая язва, б) большая каллезная язва и в) профуз- ное пастро-дуоденальное кровотечение. Особенно это относится к язвам желудка и язвам, локализующимся в субкардиальном и антральном отделах желудка, не поддающимся лечению, к язвам каллезным, а также язвам, имеющим величину 2—2,5 ом (речь идет о размере ниши при рентгенографии).
К группе абсолютных показаний следует присоединить также осумкованный гнойный перитонит и поддиафрапмальный абсцесс.
Относительные показания определяются безуспешностью терапевтического лечения.
Дри преперфоративной язве, когда у больного отмечаются очень сильные боли, боли при малейшем движении, значительно выраженное мышечное напряжение, выраженная болезненность даже при лепкой перкуссии, можно до операции рекомендовать ряд терапевтических мероприятий: абсолютный покой, холод на подложечную область, жидкую пищу в небольших количествах (каждые 2 часа по 7г стакана слизистого супа, молока, сливок).
Вообще же при повторных отрицательных результатах правильно- проведенного лечения следует рекомендовать операцию резекции желудка no следующим соображениям. Во-первых, эта операция в известной мере патогенетична; при ней, как уже упоминалось, в преобладающем большинстве случаев возникает ахилия, и, таким образом, добавочный, но весьма существенный патогенетический фактор — пептический — выключается; во-вторых, операция у опытных хирургов дает относительно небольшой процент летальности (2—4); это не относится к -высоко расположенным язвам, так как летальность при высокой резекции может быть довольно значительной (от 3 до 10%)- В-третьих, клинические наблюдения показывают, что значительная часть больных после операции чувствует себя удовлетворительно в отношении ликвидации язвенных явлений и трудоспособности. К операции гастрознтероанастомии это не относится, так как в этом случае рецидивы развиваются очень часто (около 50% случаев). Однако в некоторых случаях, особенно при неотложных операциях, ряд обстоятельств вынуждает прибегать к наложению га- строэнтеровнастомоза или ушиванию язвы.
Отдаленные результаты оперативного вмешательства (резекции желудка) оцениваются различными авторами не совсем одинаково. Некоторые из них указывают, что весьма существенное значение для результатов оперативного вмешательства имеет способ резекции желудка.
Большинство хирургов считает, что результаты операции резекции желудка по способу Бильрот II и его модификации (по Финстереру) лучше, чем при операции по Бильрот I (С. С. Юдин, Е. Л. Березов, В. А. Маянц и др.). Есть и противоположные точки зрения (М. И. Левин и др.). Операция в модификации Бильрот II ведет к очень быстрой эвакуации пищи из желудка, вследствие чего вначале могут развиться поносы, а далее и энтероколиты; особенно это относится к модификации операции Бильрот II Подиа-Райхель.
Отдельные хирурги считают (Н. Н. Еланский, Я. О. Гальперн), что успех хирургического лечения при язвенной болезни зависит в большей степени от правильности показаний к операции, чем от способа оперативного вмешательства.
В. А. Маянц на основании статистических литературных данных и собственных наблюдений указывает на хорошие и удовлетворительные результаты после резекции в большинстве случаев (от 75 до 100°/о).
По данным А. А. Бусалови, после резекции желудка в 35% случаев наблюдаются неудовлетворительные результаты, а по данным О. JI. Гордона—в 17%.
Таким образом, исход оперативного вмешательства определяется: 1) правильностью показаний к операции; 2) выбором метода оперативного вмешательства; 3) техническими деталями самой операции и, конечно, техникой и опытом самого хирурга.
